„Der Anfang ist eigentlich ziemlich geil“, sagt Anna I. und lacht. „Ich fühle mich wie erleuchtet, sehe überall Zusammenhänge und denke, dass wir jetzt die Revolution starten. Wie in einem Wachtraum.“ Als sie ihre erste Psychose erlebt, ist Anna I. 23 Jahre alt und wohnt auf einem Bauwagenplatz. Verstanden hat sie damals noch nicht, was mit ihr los ist. Doch die guten Gefühle bleiben nicht lange: „Diese Euphorie ist nach ein paar Tagen gekippt und ich habe Paranoia gekriegt“, sagt sie. „Ich hatte plötzlich Angst, dass ich irgendwas verrate von unserer Mission, und wurde total verhaltensgestört.“ Irgendwann bringen Freundinnen und Freunde sie zu einer Neurologin, die schickt sie in die Psychiatrie.

Was Anna I. beschreibt, erleben ein bis zwei Prozent der deutschen Bevölkerung so oder so ähnlich mindestens einmal in ihrem Leben: eine Psychose. Halluzinationen, Wahnvorstellungen und zeitweiser Verlust des Bezugs zur Realität sind zentrale Symptome. Unterschieden werden Psychosen organischen oder drogeninduzierten Ursprungs und affektive Störungen, von denen etwa Menschen mit Bipolarität oder Schizophrenien betroffen sein können.

Erlebt wird eine Psychose individuell sehr unterschiedlich – je nach Störung sind bei einigen manische Anteile sehr dominant, bei anderen eher depressive. Bei Anna I. diagnostizieren die Behandelnden neben der Psychose auch Bipolarität, eine sogenannte schizoaffektive Störung.

Zwangsbehandlungen: Kritik an der Umsetzung

Menschen, die an einer Psychose erkranken, nehmen ihre Umwelt sehr anders wahr als ihre Mitmenschen. Wenn Angst und Paranoia ihre Wahrnehmung bestimmen, reagieren manche Betroffene mit Gewalt auf ihre Umgebung oder sich selbst. „Menschen mit einer akuten Psychose können aggressiv werden. Weil es sein kann, dass sie den Sanitäter nicht als Helfer erkennen, sondern im Wahn als Monster oder Teufel“, sagt Christian K. Als Rettungsassistent hat er schon einige Psychotikerinnen und Psychotiker in die Psychiatrie gefahren – auch unter Zwang.

Unter welchen Voraussetzungen Zwangsbehandlungen zulässig sind, regeln Paragraf 1906a des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) und die länderspezifischen Psychisch-Kranken-Gesetze. Das zentrale Kriterium ist die akute Selbst- oder Fremdgefährdung der oder des Betroffenen. Aber auch, wenn Zwangsmaßnahmen gesetzlich geregelt sind, gibt es viel Kritik an der Umsetzung, besonders von Betroffenen. Die lautesten Vertreter dieser Kritik sind einige Verbände der Psychiatrie-Erfahrenen.

Auch Anna I. kritisiert, wie sie damals in der Psychiatrie behandelt wurde. „Meine letzte Erinnerung ist, dass meine Freunde mit den Ärzten geredet haben und ein Pfleger die Tür mit seinem Fuß offen hielt“, sagt die heute 40-Jährige. „Ich bin losgelaufen, weil ich dachte, dass der zu uns gehört und mich rauslässt. Der hat dann die Tür zugemacht und ich stand bedeppert da rum.“ Daraufhin sei sie auch schon fixiert worden. „Ich wurde auf eine Liege geschnallt und mir wurde was gespritzt. Als der Richter kam, um die Behandlung zu genehmigen, war ich schon völlig zugedröhnt.“

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Bedingungen in der Psychiatrie

Für Anna I. war das eine traumatisierende Situation: „Das war die krasseste Gewalterfahrung, die ich jemals bewusst erlebt habe. Ich hab mich so hilflos gefühlt“, sagt I. „Und das Schlimmste ist: Man kann ja sagen, was man will, für die ist man immer verrückt.“ Angst vor einer weiteren Psychose habe sie danach nicht gehabt, aber sehr wohl vor einer erneuten Einweisung in die Psychiatrie.

Sind derartige Behandlungen legitim? „Zwangsbehandlungen können ethisch korrekt sein, aber nur in absoluten Ausnahmesituationen“, sagt Medizin­ethikerin Sigrid Graumann. 2013 entstand unter ihrer Federführung die Stellungnahme zu Zwangsbehandlungen bei psychischen Erkrankungen der Zentralen Ethikkommission. „Die Faustregel ist: Wenn eine Person frei verantwortlich entscheiden kann, kommt Zwang überhaupt nicht infrage.“ Nach wie vor würden allerdings in der Psychiatrie Zwangsbehandlungen geschehen, die nicht akzeptabel seien, weil Alternativen ohne Zwang möglich gewesen wären.

„Die ethisch korrekte Umsetzung scheitert häufig an den Bedingungen, unter denen in der Psychiatrie gearbeitet wird“, sagt Graumann. „Wir wissen aus Studien, dass Zwangsbehandlungen häufiger sind, wenn zum Beispiel eine Frau nachts allein Dienst hat und sich leichter bedroht fühlt. Die Verfügbarkeit der richtigen Menschen, die wissen, wie sie reagieren müssen, ist ganz entscheidend dafür, Zwang zu vermeiden.“

Eine schöne Erfahrung seien Zwangsbehandlungen natürlich nie. „Das hat immer was mit Überwältigung zu tun und kann traumatisierend sein. Aber es gibt auch Betroffene, die froh sind, dass sie da rausgeholt wurden“, sagt Graumann. „Das entwertet natürlich aber nicht die Stimmen von denjenigen, die traumatische Erfahrungen gemacht haben.“

Fokus auf Psychopharmaka

Ein weiterer Vorwurf, der Psychiatrien in diesem Kontext häufig gemacht wird, ist die Medikamentierung. Seit den1950er-Jahren sind Neuroleptika in Deutschland Standard bei der Behandlung von Psychosen. Die starken Arzneimittel haben eine dämpfende und abschirmende Wirkung auf die Betroffenen und sollen die Wahnvorstellungen abschwächen. Aber der Preis dafür ist hoch, denn die Nebenwirkungen sind oft stark. Anna I.s Körper produzierte etwa noch Jahre nach ihrer Behandlung Muttermilch, obwohl sie nur wenige Wochen Psychopharmaka nahm. Britische Forschende wiesen dazu bei Demenzerkrankten, die mehrere Jahre Neuroleptika nahmen, eine signifikant erhöhte Sterblichkeit nach.

Und die dämpfende Wirkung steht aus der Sicht von Anna I. einem selbstverantwortlichen Umgang im Weg: „Neuroleptika machen träge und hemmen. Das macht den Umgang mit Krisen schwer, weil man sich kaum noch spüren oder reflektieren kann“, kritisiert sie. „Es ist dann umso schwieriger, zu verstehen, was mit einem los ist, und selbst Verantwortung zu übernehmen, statt einfach Tabletten zu nehmen und sich aufzugeben.“ Eine Psychose bahne sich etwa mit leichten Wahrnehmungs­verschiebungen an und man müsse erst lernen, darauf zu achten.

Anders ist es bei Rettungsassistent Christian K., der mit 24 Jahren auch an einer Psychose erkrankte, und heute als Genesungsbegleiter ehrenamtlich anderen Betroffenen hilft. Er nimmt regelmäßig Psychopharmaka und ist zufrieden damit. „Die Neuroleptika, die ich in der Klinik bekam, haben mir wieder einen einigermaßen klaren Kopf gemacht“, sagt K. „Es dauerte aber fast ein Jahr, bis ich das richtige Medikament mit geringen Nebenwirkungen gefunden hatte.“ Jeder müsse jedoch seinen oder ihren individuellen Umgang mit der Störung finden. Und auch er kritisiert den Fokus vieler Kliniken auf Psychopharmaka: „Es wird sehr viel mit Medikation gearbeitet und weniger mit Methoden, die personell aufwendiger und kostenintensiver sind, wie Gespräche mit Psychologen“, sagt der 42-Jährige. „Das muss man der Psychiatrie langsam schon zum Vorwurf machen.“

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Die Geschichte der Psychiatrie

Das gilt aber nicht für alle Kliniken gleichermaßen. „Es gibt wirklich diejenigen, die vorbildlich gewaltfreie Psychiatrie betreiben und alles tun, um ihre Patienten so gut und mit so wenig Zwang und Medikation wie möglich zu behandeln“, sagt Sigrid Graumann. „Aber es gibt eben auch die anderen. Und jemand, der in eine akute psychiatrische Krise gerät, kann sich oft nicht aussuchen, wo er hingeht.“

Das läge auch schlicht an der Geschichte der Institution. „Die Psychiatrie hatte immer eine Doppelfunktion: Schutz der Bevölkerung und Behandlung der Kranken, also einen Versorgungsauftrag und eine ordnungspolitische Funktion“, sagt Graumann. „Das ist heute zwar weniger, aber der ordnungspolitische Aspekt prägt die Praxis immer noch an der ein oder anderen Stelle.“

Einer, der es anders macht, ist Georg Juckel. Der Professor und Klinikdirektor aus Bochum forscht unter anderem zu Behandlungen in der Psychiatrie, in seiner Klinik gibt es keine geschlossene Station. „Wir behandeln nach dem Big-Five-Modell: Da geht es erstens um die Lebensführung, also wie das individuelle Leben eines Menschen gestaltet werden kann. Zweitens sind Entspannungsverfahren wie Yoga sehr wichtig, drittens Psychoedukation, also das Wissen um die Krankheit und Vorzeichen. Viertens Psychotherapie und als Fünftes erst Psychopharmaka“, sagt Juckel. „Wenn ein Mensch aber in einer akuten Psychose steckt, sind Medikamente häufig unverzichtbar, um ihn überhaupt weiter behandeln zu können.“

Einige Vorwürfe gegen die Psychiatrie haben ihren Ursprung in der Antipsychiatrie­bewegung des vergangenen Jahrhunderts. „Als die Psychopharmaka in den Fünfziger-, Sechzigerjahren des vergangenen Jahrhunderts aufkamen, kam es zu ideologischen Kämpfen zwischen Psychotherapeuten und der Pillenpsychiatrie“, sagt Juckel. „Das spielt aber in unserem Erleben seit ungefähr 20 Jahren keine Rolle mehr. Heute gilt: Was hilft, ist gut.“

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Auf der Suche nach Psychotherapeuten

Nicht alle, die an einer Psychose erkranken, machen auch traumatisierende Erfahrungen mit Zwang und Medikation. Aber es gibt sie. Und die Möglichkeiten einer Behandlung sind, wenn Betroffene nicht (mehr) in eine Klinik wollen, begrenzt. Mit ihrer Psychose hatte Anna I. schnell einen guten Umgang gefunden. Sie baute sich ein stabiles Umfeld auf und las sich viel über die Störung an. Aber mit 33 Jahren erinnerte sie sich plötzlich an den Missbrauch, den sie in ihrer Kindheit erlebte. Zweimal versuchte sie, sich das Leben zu nehmen. Kein Psychotherapeut, keine Psychotherapeutin wollte sie behandeln. Die Begründung: Eine Behandlung des Traumas könne eine Psychose auslösen.

„Je schwerer die psychiatrische Erkrankung ist, desto schwerer ist es für Betroffene, einen niedergelassenen Psychotherapeuten zu finden“, sagt Sigrid Graumann. „Es sind schwierige Patienten, die viel Zeit brauchen, und wir haben ein gewinnorientiertes Gesundheitswesen.“ Auch Juckel bestätigt die Problematik: „Jemand, der schizophren ist, droht schwierig zu werden“, sagt er. „Da fragen sich viele: Warum soll ich den in meine ordentliche Psychotherapie­praxis lassen?“

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Versorgung und Stigma

Das Grundproblem ist also auch ein strukturelles. Sigrid Graumann plädiert für eine bessere sozialpsychiatrische Versorgung, sodass Krisen frühzeitig und niedrigschwellig abgewendet werden könnten. „Unser Versorgungssystem ist sehr ausdifferenziert, und das macht den Zugang manchmal schwer, weil es so unübersichtlich ist“, sagt sie. Auch seien die ambulante und die stationäre Versorgung schlicht unzureichend verzahnt.

Die prekäre Versorgungs­situation habe auch mit der Stigmatisierung psychisch Kranker zu tun: „Jemand, der eine schwere psychiatrische Erkrankung hat, sollte als genauso krank gelten wie ein Krebskranker. Das wird aber gesellschaftlich nicht so wahrgenommen“, sagt Graumann. „Es ist daher deutlich weniger Bereitschaft da, in der Psychiatrie so viel Geld für Einzelpatienten auszugeben und die Versorgung optimal zu sichern, wie das im Bereich von schweren körperlichen Erkrankungen der Fall ist.“

Flucht in andere Welten

Als sie es nicht mehr aushielt, setzte sich Anna I. in einen Flieger nach China und machte drei Monate Kampfsport an einer Kung-Fu-Schule, zurück in Deutschland dann eine Yoga­ausbildung. Das half ihr, mit dem Trauma umgehen zu lernen.

Und sie versteht, wie die Missbrauchs­erfahrungen und die Psychose zusammenhängen: „Ich glaube, dass ich das in meiner Kindheit einfach als überlebenswichtige Strategie etabliert habe: dass ich einfach in meine eigene Welt flüchte, wenn meine reale Welt unerträglich ist“, sagt sie. „Wenn ich jetzt wieder in Situationen komme, die existenziell bedrohlich für mich sind, reagiere ich in derselben Weise: Ich springe irgendwohin, wo ich es ertragen kann.“ Je weniger bedrohlich ihre Realität ist, desto weniger Anlass gibt es auch für eine Psychose.

Die Psychose ist nicht das Problem

Die Psychose strukturierte damals das Leben von Anna I. und Christian K. radikal um. Verbittert sind sie deswegen aber nicht: „Die Psychose war eines der schönsten Erlebnisse, die ich je gehabt habe. Ich hatte so viel Energie und auf einem Friedhof, sicher auch durch meine Religiosität, ein Gefühlserlebnis, das mich richtig übermannt hat“, sagt Christian K., der in einem Dorf im bayerischen Unterfranken aufwuchs. Nur auf das, was folgt, hätte er verzichten können: „Das im Nachhinein, das Depressive. Das hätte nicht mehr sein müssen. Oder auch die gesellschaftlichen Folgen durch die Stigmatisierung, sei es in der Familie, im Arbeits- oder schulischen Umfeld.“

Auch Anna I. betont immer wieder: Die Psychose ist nicht das Problem. „Ich kann die heute lieb haben“, sagt sie. „In meinem Wahn verarbeite ich ja auch immer sehr Existenzielles: gesellschaftlichen Zwang, Leistungsdruck und Rollen, in die ich nicht passe. Das ist ja auch was total Kreatives und hat mich in meiner künstlerischen Arbeit immer sehr beschäftigt.“ Es ist mehr das Wissen, dass das Trauma jetzt zwar aushaltbar, aber nicht aufgearbeitet ist, das schwierig ist. „Ein Großteil meiner Kindheit liegt noch in der Amnesie“, sagt sie. „Da kann ich ohne therapeutische Hilfe nicht ran.“