Triage: Wer darf überleben? Wer muss sterben?

  • Zu wenige Beatmungsgeräte für zu viele Kranke: Im Frühjahr mussten Ärzte in Italien entscheiden, welcher Patient behandelt wird und wer sterben muss.
  • Sollte die Zahl der schweren Corona-Erkrankungen weiter steigen, könnten auch Ärzte in Deutschland vor dieser grausamen Entscheidung stehen.
  • Sind sie vorbereitet?
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Hannover. Stellen Sie sich vor, Sie sehen eine Straßenbahn, die unkontrolliert auf Sie zurast. Offenbar haben die Bremsen versagt und der Zugführer ist ohnmächtig. Wenn die Bahn auf dem Gleis weiterfährt, wird sie demnächst fünf an die Gleise gefesselte Menschen töten.

Glücklicherweise stehen Sie an einer Weiche. Wenn Sie diese umlegen, wechselt die Straßenbahn das Gleis. Allerdings liegt auch dort ein Mensch, ebenfalls gefesselt, auf den Schienen. Wenn Sie nichts tun, werden fünf Menschen sterben. Wenn Sie die Weiche umstellen, wird einer getötet. Was werden Sie machen? Was sollten Sie tun?

Das theoretische Trolleyproblem wird zur realen Aufgabe

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Dieses Gedankenspiel ist eine der berühmtesten Denkaufgaben aus der Ethik, das sogenannte Trolleyproblem. Darf man ein Leben opfern, um fünf zu retten? Ist es vielleicht sogar erforderlich? Überwiegt der Nutzen, möglichst viele Menschenleben zu retten? Oder folgen wir dem verfassungsrechtlichen Grundsatz, dass jedes Menschenleben gleich viel wert ist und kein Leben für ein anderes geopfert werden muss? Diese Fragen und die daraus folgenden Diskussionen haben Seminare an den Universitäten gefüllt, Kaffeetischgespräche bereichert und sogar lebendige Debatten mit Heranwachsenden provoziert. Doch es blieb ein Gedankenexperiment.

Bis zu diesem Jahr. Denn seit dem Ausbruch des Coronavirus wurde mit der sogenannten Triage aus der Theorie ein Problem der Praxis. Der Begriff „Triage“ stammt aus der Kriegsmedizin und ist heute zudem Teil der Katastrophenmedizin. Auf den Schlachtfeldern musste schnell entschieden werden, wem zuerst geholfen wird. Angefangen beim französischen Arzt Dominique Jean Larrey Anfang des 19. Jahrhunderts entwickelten mehrere Ärzte Klassifikationen, welche Prioritäten bei der medizinischen Hilfeleistung gesetzt werden.

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Heute wird auch bei großen Katastrophen triagiert, etwa nach ei­nem Busunfall. Dann werden die Betroffenen – grob gesagt – unterteilt in Opfer, die leicht genug verletzt sind, um sich allein zu helfen, in solche, die zu schwer verletzt sind, um zu überleben, und in Schwerverletzte, die bei schneller intensiver Hilfe gute Überlebenschancen haben. Diese letzte Gruppe wird zuerst versorgt.

„Das ist, was Triage bedeutet“

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In diesem Jahr nun ist der Begriff der Triage in Zusammenhang mit der Corona-Pandemie zu neuer Aktualität gelangt. Im Frühjahr mussten Ärzte in Norditalien, wo zu wenige Intensivbetten und Beatmungsgeräte zur Verfügung standen, grausame Entscheidungen treffen: Wer darf überleben, wer muss sterben? Man sah Mediziner weinen.

In Deutschland ist man bislang von einer Überlastung der Intensivmedizin verschont geblieben. Aber die in den vergangenen Wochen immer weiter steigenden Zahlen der zweiten Welle spülen das Thema Triage wieder ins Bewusstsein von Politikern, Medizinern und Ethikern. Der Virologe Christian Drosten schilderte kürzlich das Prinzip der Triage so: Ein älterer Mensch, so nannte er als Beispiel, liegt, an Covid-19 erkrankt, auf einer Intensivstation und werde beatmet. Er habe eine Überlebenschance von etwa 30 bis 50 Prozent. Dann aber kommt ein 35-jähriger Familienvater, der kleine Kinder zu Hause hat, mit schwerem Krankheitsverlauf auf dieselbe Intensivstation. Der jüngere Patient müsse dringend an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden, sonst sei er übermorgen tot. In einem solchen Fall müsse man den älteren Patienten vom Beatmungsgerät abkoppeln, sagte Drosten. „Das ist, was Triage bedeutet.“ Und um genau solche Situationen zu vermeiden, so schlussfolgert der Berliner Virologe, habe die Bundesregierung Anfang November den Teil-Lockdown beschlossen.

Nun ist Deutschland auch trotz der steigenden Zahlen glücklicherweise noch nicht in der Situation, die Triage anwenden zu müssen. Von derartigen Zuständen sei man trotz Personalknappheit weit entfernt, erklärte der Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi), Uwe Janssens, postwendend in der „Rheinischen Post“. Und er kritisierte Drostens Äußerungen als unverantwortlich: „Indem er auf diese Weise davor warnt, macht er den Menschen unnötige Angst.“

Was sagt der Ethikrat zur Triage?

Doch es wäre genauso unverantwortlich, die Triage deshalb aus unseren Überlegungen zu verdammen. Sollte die intensivmedizinische Notlage doch irgendwann eintreten, müssen die Voraussetzungen der Triage geklärt sein – denn dann ist die Zeit knapp.

Dazu müssten zunächst einmal die Entscheidungsgrundlagen objektiviert und vielleicht sogar auf eine rechtliche Grundlage gestellt werden. Anders gesagt: Die Mediziner, die die Entscheidungen über Leben und Tod treffen müssten, brauchen Leitplanken, an denen sie sich orientieren können. Der Ethikrat hat dazu bereits im März eine achtseitige Empfehlung verfasst. Darin unterscheidet das Gremium, das sich aus Wissenschaftlern verschiedener Fachrichtungen zusammensetzt, zwischen zwei Szenarien.

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Im ersten Fall kommen – als vereinfachtes Beispiel – zwei Patienten ins Krankenhaus, die akut beatmet werden müssen, aber nur ein Beatmungsgerät ist frei. „Die hier unausweichlichen Entscheidungen“, so der Ethikrat, „sind normativ weniger problematisch, wenngleich auch sie für die entscheidenden Personen mit schweren seelischen Belastungen verbunden sind. Patienten, denen danach die Behandlung vorenthalten wird, werden von den medizinischen Entscheidern nicht etwa durch Unterlassen ‚getötet‘, sondern aus Gründen einer tragischen Unmöglichkeit vor dem krankheitsbedingten Sterben nicht gerettet.“

Anders – auch juristisch – ist der zweite Fall zu bewerten. Dort kommt ein Mensch, der akut beatmet werden muss, ins Klinikum, aber kein Beatmungsgerät ist frei. Um ihn zu retten, müsste ein Patient von einem Beatmungsgerät abgekoppelt werden, die lebenserhaltende Behandlung würde beendet. Das ist der Fall, den Drosten geschildert hat.

Der Ethikrat betont, dass ein solches Beenden einer laufenden Behandlung objektiv nicht rechtens sei. Aber: „Wer in einer solchen Lage eine Gewissensentscheidung trifft, die ethisch begründbar ist und transparenten – etwa von medizinischen Fachgesellschaften aufgestellten – Kriterien folgt, kann im Fall einer möglichen (straf-)rechtlichen Aufarbeitung des Geschehens mit einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung rechnen.“

Auf welcher Grundlage darf die eine Person leben und muss die andere sterben?

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Doch neben der juristischen Unklarheit, die für die Mediziner noch immer besteht, steht auch eine weitere entscheidende Frage im Raum: Nach welchen Kriterien soll entschieden werden, welcher Patient, welche Patientin bei einem Mangel an Beatmungsgeräten bevorzugt wird? Anders gefragt: Auf welcher Grundlage darf die eine Person leben und muss die andere sterben?

Wir entscheiden häufig instinktiv, wir folgen unserem Bauchgefühl. Im anfänglichen Beispiel mit der Straßenbahn lautet häufig der erste Impuls: Wenn wir die Weiche umstellen, stirbt nur einer und nicht fünf Menschen. Laut einer Umfrage des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung würden 82 Prozent der Deutschen die Weiche umlegen. Oder im Drosten-Beispiel: Ein junger Familienvater hat noch mehr Lebenszeit vor sich als ein älterer Mensch. Da ist es doch logisch, dass im Fall der Fälle der Ältere sterben muss und der Jüngere überleben darf. Oder?

Mitnichten. Im Grundgesetz ist das Recht auf Leben verankert. Artikel 2, Absatz 2 sagt: „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit.“ Das gilt für einen 90-Jährigen genauso wie für einen 19-Jährigen. Genauso wenig dürfen etwa Geschlecht, ethnische Herkunft oder soziale Situation eine Rolle spielen. Es ist niemand verpflichtet, für einen anderen zu sterben. Der Ethikrat fasst diesen Komplex in einen Satz: „Auch in Katastrophenzeiten hat der Staat die Fundamente der Rechtsordnung zu sichern.“

Aber was dann? Es kann ja trotzdem zur Notwendigkeit einer Triage kommen. „Welcher Patient wird jetzt und hier eher überleben? Das ist die entscheidende Frage in der Triage“, sagte Divi-Präsident Uwe Janssens im August. „Die Orientierung an der prognostizierten Überlebenswahrscheinlichkeit stellt deshalb sicher, dass für den Fall, dass wegen fehlender Ressourcen wirklich nicht mehr alle Menschen behandelt werden können, zuerst diejenigen nicht weiter behandelt werden, die trotz bester intensivmedizinischer Therapie mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit versterben würden.“

Es soll also die Überlebenschance im Moment der Behandlung entscheiden. Auch das wirft weitere Fragen auf, ist aber zunächst einmal eine der geforderten Leitplanken. Ob der Gesetzgeber sich mit dem Thema befassen wird, steht im Übrigen noch nicht fest. Die Bundestagsfraktionen sind sich uneins. Der Antrag der Grünen auf eine Anhörung im Rechtsausschuss ist vor wenigen Tagen abgelehnt worden. ­Das Bundesverfassungsgericht hatte zudem im August einen Eilantrag mehrerer Kläger mit Behinderungen und Vorerkrankungen abgewiesen. Sie wollten die verbindliche Regelung der Triage erzwingen. Aber ihre Verfassungsbe­schwerde ist weiter anhängig.

So oder so sollten die Medizinerinnen und Mediziner bei ihren Entscheidungen begleitet werden. An der Weiche zu stehen, ist nämlich alles andere als eine einfache Aufgabe.

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