Der Kampf ums Geld: Wie sich Kliniken und Krankenkassen gegenseitig Betrug vorwerfen

  • Zu teure Behandlungen auf der einen Seite, der Entzug finanzieller Mittel auf der anderen.
  • Zwischen Kliniken und Krankenhäusern ist ein Kampf ums Geld entbrannt. Doch wer ist im Recht?
  • Während einige Beispiele zeigen, dass Krankenhäuser wegen fehlerhafter Angaben hohe Summen an die Kassen zurückzahlen mussten, wollen die Kliniken die Versorgung der Patienten sichern.
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Berlin. So sehr lange ist Jens Spahn noch nicht Bundesgesundheitsminister, aber dies weiß der 41-Jährige genau: „Der Streit um die Prüfungen von Krankenhausabrechnungen ist so alt wie die Gesundheitspolitik.” Die Details der Klinikabrechnungen seien selbst für Experten schwer zu durchdringen. „Komplexes Werk”, sagte der CDU-Politiker dem RedaktionsNetzwerk Deutschland (RND) im Sommer.

Damals hatte das RND eine Liste von Kliniken von Hamburg bis München in die Hände bekommen, die Krankenkassen aufgefallen waren, weil mehr als 80 Prozent der geprüften Abrechnungen als falsch beanstandet wurden. Private, staatliche, konfessionelle Einrichtungen, kleine, bekannte, große Namen. Bei näherer Betrachtung wirkt Spahns Formulierung vom Streit wie eine charmante Untertreibung.

Kliniken und Krankenkassen liefern sich vielmehr einen Krieg – auf Papier, mit Gutachten, Briefen, Beschwerden, Klagen. Es geht darum, dass sich Krankenkassen von Krankenhäusern um Geld betrogen und Krankenhäuser von Krankenkassen sich zu Unrecht des Betrugs beschuldigt sehen.

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Und es geht um die von Spahn eingeführte gesetzlich begrenzte Prüfquote von 12,5 Prozent aller Krankenhausabrechnungen, womit er nach Ansicht der Krankenversicherungen den Bock zum Gärtner macht. „Das leistet Betrug Vorschub”, sagt der Geschäftsführer der Arbeitsgemeinschaft für medizinisches Fall- und Kostenmanagement Casus Quo, Udo Halwe, dem RND. Seine Organisation prüft für mehr als ein Fünftel der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland Krankenhausrechnungen aus dem stationären und ambulanten Bereich.

Komplexes Werk – darunter fällt für Casus Quo zum Beispiel ein Fall wie aus dem Jahr 2015: Eine Frau kommt in Norddeutschland in die Notaufnahme, ihre Haut ist großflächig verletzt. Abgerechnet wird ein Tagessatz für die Behandlung von schweren Brandwunden und hoch aufwendige Pflege. Gesamtsumme gut 70.000 Euro für 20 Belegungstage. Die Rechnung wird geprüft, die Diagnose angezweifelt, weil wichtige Belege für Verbrennungen fehlten. Der Fall landet vor dem Sozialgericht. Die Krankenkasse bekommt 66.000 Euro zurück. Die Frau war hautkrank, hatte aber keine Brandwunden.

Halwe: Kassen verlieren Milliardenbeträge durch überhöhte Abrechnungen

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Krankenkassen verlören Milliardenbeträge durch überhöhte Abrechnungen von Kliniken, sagt Halwe unter Berufung auf Angaben des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Es dürfe aber nur einen Bruchteil der Zahlungsforderungen kontrolliert werden.

„Unter Gesundheitsminister Spahn wurde 2020 eingeführt, dass Krankenkassen nur 12,5 Prozent der Krankenhausabrechnungen prüfen dürfen. Vorher gab es keine Quote. Begründung für die Neuerung war: Man wolle keine Bürokratiemonster haben. Aber die Krankenkassen geben durch diese Regelung quasi bei den Krankenhäusern den Schlüssel zum Geldschrank ab.”

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Erst wenn 80 Prozent der geprüften Rechnungen fehlerhaft seien, dürfe die Prüfquote erhöht werden. Denkt Halwe. Später wird das Gesundheitsministerium ihn noch eines Besseren belehren.

„Mit Beginn der Corona-Pandemie wurde die Quote vorübergehend sogar auf 5 Prozent gesenkt”, sagt Halwe. Eine ernst zu nehmende Kontrolle hätten Kliniken damit nicht zu befürchten gehabt. So ähnlich hatte er es bereits im Mai 2020 persönlich dem Gesundheitsminister geschrieben. Darin schießt er scharf gegen die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG).

Die Krankenhausgesellschaft kontert

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Sie gehe mit fragwürdigen Argumenten in die Diskussion mit der Politik – „offenbar mit beachtlichem Erfolg”. Immerhin habe es „massive Restriktionen für die Kostenträgerseite” durch die 12,5-Prozent-Deckelung „trotz aller Risiken und Nebenwirkungen” gegeben. In dem Brief äußert Halwe auch seine Befürchtung, dass durch die auf 5 Prozent gesenkte Prüfquote während der Corona-Pandemie Medizincontroller aus der Corona-Not Profit schlagen und den Staat zu betrügen versuchen, weil sie kaum mit Kontrollen rechnen müssten.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft keilt zurück. Auf RND-Anfrage erklärt ihr Präsident Gerald Gaß, die Fünf-Prozent-Prüfquote sei dringend erforderlich gewesen, um die Versorgung und die Patientenbehandlung sicherstellen zu können. „Mit ihren Vorwürfen bedienen die Krankenkassen immer wieder die gleiche Generalverdachtsprosa. Alle Kliniken werden unter Generalverdacht des Betruges gestellt, ohne dass die Krankenkassen tatsächlich für diesen Vorwurf Beweise vorlegen würden.”

Gerald Gaß in der ARD-Talkshow „Maischberger“. © Quelle: imago images / Future Image

Und noch etwas: Eine Regelung, dass unter Umständen auch mehr als 12,5 Prozent der Abrechnungen geprüft werden dürften, öffne den Krankenkassen Tür und Tor zu Vollprüfungen. Durch geschicktes Auswählen könne die Rechnungsbeanstandung in die Höhe getrieben werden. In diese Quote würden auch beanstandete Rechnungen einbezogen, die keine Rechnungsminderung zur Folge hätten. „Und damit wird die Beanstandungsquote fehlerhaft hochgetrieben.”

Halwe listet derweil einen Fall von Juni 2020 auf: Ein jüngerer Mann sei in einem Universitätsklinikum in Hessen zwölf Tage behandelt und währenddessen beatmet worden. Rechnung: 45.000 Euro. Es seien aber zu viele Beatmungsstunden aufgeschrieben worden. Das Krankenhaus habe die Rechnung um 20.500 Euro nach unten korrigiert.

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Beatmungsfälle seien ein Einfallstor für Falschabrechnungen, sagt Halwe. „Hier wird das Gerät nach Betriebsstunden abgerechnet – deren Zahl dann mitunter erstaunlich hoch ist. Einem Krankenhaus haben wir eine Fehlabrechnung von über 1600 Beatmungsstunden nachgewiesen.” Der Krankenkasse seien 121.000 Euro erspart geblieben.

Gaß mahnt wiederum: „Die Kassen erwecken den Eindruck, als ginge es immer um wissentliche Falschabrechnungen, also um Betrug.” Dabei gehe es fast ausschließlich um unterschiedliche medizinische Auffassungen beim Behandlungsgeschehen. Oft seien es Aspekte der Dokumentation, mit denen dann Rechnungskürzungen begründet würden. „Auch hier geht es nicht um bewusste Falschabrechnung. Hinzu kommt, dass das Abrechnungssystem so hochkomplex ist, dass auch Fehler auftreten können.” Da ist es wieder, das komplexe Werk.

Ein weiterer Fall

Halwe hat noch viele Fälle. Diesen zum Beispiel: Im Januar 2020 sei ein Mann in ein bayerisches Universitätsklinikum aufgenommen und zehn Tage behandelt worden. Rechnung: Knapp 157.000 Euro. Davon rund 130.000 für ein Zusatzentgelt für Thrombozytenkonzentrate, wofür der Krankenhausaufenthalt eigentlich zu kurz gewesen sei. Nach direktem Kontakt mit dem Krankenhaus sei die Abrechnung korrigiert worden: Aus 157.000 wurden 18.000 Euro.

Das sei ungewöhnlich gewesen, auch weil das Krankenhaus zuvor nie negativ aufgefallen sei. Den Grund vermutet Halwe darin: Nach der im Januar 2020 in Kraft getretenen Reform des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) soll in den Folgejahren die Höhe der Prüfquote durch die Qualität der Abrechnung bestimmt werden. Krankenhäuser, die vermehrt schlecht abrechnen, würden stärker geprüft. Durch die schnelle Rechnungskorrektur habe dieses Krankenhaus eine potenzielle Erhöhung der Prüfquote vermieden.

Gaß wiederum schimpft: „Die Krankenkassen verfolgen seit vielen Jahren bei allen sich bietenden Gelegenheiten die Strategie, die Dokumentations- und Nachweispflichten sowie Strukturvorgaben für die Krankenhäuser immer weiter nach oben zu treiben.” Das diene allein dem Ziel, bei Kontrollen möglichst viele Angriffspunkte zu haben. „Das hat aber nichts mit Falschabrechnung oder mangelhafter Leistungserbringung zu tun. Im Gegenteil, die Krankenkassen kürzen auf diesem Weg Rechnungen und entziehenden Kliniken finanzielle Mittel, obwohl die Behandlung korrekt und vollständig erbracht wurde.” Starker Tobak.

Halwe hält dagegen. 2020 seien 27 Millionen Euro durch die Beanstandung falscher Abrechnungen von Krankenhäusern allein durch die Kontrolle der Arbeitsgemeinschaft an die Mitgliedskassen zurückgeflossen. Die Krankenkassen stünden am Pranger, sie wollten nur Geld sparen und verweigerten deswegen Leistungen. „Es geht aber um die Beiträge der Versicherten. Wenn das Geld für sie fehlt, muss sich die Krankenkasse verschulden.” Und: „Ja, wir sparen, wenn nötig, und versuchen, unnötige Ausgaben zu vermeiden. Aber begründete Leistungen werden gezahlt, auch ein Millionen Euro teures Medikament.”

Eine schriftliche Aufforderung aus Spahns Ministerium (BMG) an die Vorständin des GKV-Spitzenverbandes, Stefanie Stoff-Ahnis, sowie DKG-Chef Gerald Gaß, von der Halwe Ende August erfährt, bestärkt ihn in seinem Vorwurf an Spahn vom Mai 2020: Die DKG verschaffe sich in der Politik „beachtlichen Erfolg”.

In dem Brief mit Durchschlag an die Landesgesundheitsministerien wird auf das MDK-Reformgesetz verwiesen. Es heißt: „Nach Kenntnis des BMG führen einige Krankenkassen über die jeweils gesetzlich vorgegebene Prüfquote hinaus Prüfungen durch.” Begründet werde das damit, dass in der vierteljährlichen Auswertung des GKV-Spitzenverbandes der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 20 Prozent gelegen habe.

Das sei aber weder vom Wortlaut noch von Systematik oder Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen gedeckt. Mit der höheren Prüfquote dürfe erst 2022 begonnen werden. Deshalb seien Krankenkassen und Krankenhäuser zu informieren, eine Überschreitung der Prüfquoten in den Jahren 2020 und 2021 zu vermeiden beziehungsweise zurückzunehmen.

Komplexes Werk. Spahn hatte dem RND gesagt, je zielgenauer die Kontrolle, desto mehr Bürokratie entstehe und desto mehr Versuche gebe es, Regeln zu umgehen. „Auf beiden Seiten.” Finanzämter prüften im Übrigen auch nur bestimmte Quoten an Belegen und Steuererklärungen. Halwe ist über den Brief empört. „Das Bundesgesundheitsministerium stellt sich schützend vor Krankenhäuser mit einer besonders hohen Zahl von Falschabrechnungen.” Er nennt das „merk- und denkwürdig”.

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