Wenn eine neue Herzklappe nötig wird: Was passiert während der Operation?

  • Funktioniert die Herzklappe nicht mehr ausreichend, ist eine Operation notwendig.
  • Ein minimalinvasives Verfahren ist zwar schonend, aber nicht bei jedem Patienten sinnvoll – sorgfältiges Abwägen ist deswegen wichtig.
  • Aber was passiert bei der Operation?
Angela Stoll
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Die Herzmedizin hat in den vergangenen Jahrzehnten faszinierende Fortschritte gemacht. Noch vor 20 Jahren gab es für Patienten mit einer verengten Aortenklappe, die zu alt oder krank für eine Herzklappenoperation waren, keine Lösung. “Die Chirurgen haben es damals meist abgelehnt, Über-80-Jährige zu operieren”, berichtet der Kardiologe Prof. Dr. Ralf Zahn vom Klinikum Ludwigshafen. “Die Patienten hätten den Eingriff entweder nicht überstanden oder eine sehr lange Erholungsphase gebraucht.” In der Folge sind sie daher oft rasch gestorben. Inzwischen hat sich für diese Risikogruppe die sogenannte TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) etabliert, bei der eine Ersatz-Herzklappe per Kathetertechnik eingesetzt wird. Die Patienten brauchen dazu nicht einmal eine Vollnarkose und sind danach oft erstaunlich schnell wieder fit. “Deshalb gibt es immer mehr Patienten, die eine TAVI wollen”, berichtet Zahn. Doch das neue Verfahren ist nicht bei jedem sinnvoll.

Klassischerweise wird bei einer Herzklappenoperation die alte Klappe entfernt und durch eine künstliche ersetzt. Der Patient bekommt eine Vollnarkose und wird an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, während sein Herz sozusagen still gelegt und die Klappe ausgetauscht wird – ein großer Eingriff also. Beim minimalinvasiven Verfahren (TAVI) wird die neue Klappe in zusammengefalteter Form über einen Katheter in die Leistenarterie geführt und bis zum Herzen geschoben. Dort wird sie in die alte Klappe eingesetzt und entfaltet, während das Herz immer weiter schlägt.

Operationsmethode wird individuell entschieden

Vor allem bei Senioren, die älter als 75 Jahre sind und wegen anderer Krankheiten (etwa Diabetes) ein hohes Operationsrisiko haben, ist die TAVI empfehlenswert. “Auch zum Beispiel eine Porzellanaorta, also eine stark verkalkte Hauptschlagader, ist eine Indikation für eine TAVI”, sagt der Internist und Kardiologe Prof. Dr. Gerd Hasenfuß vom Herzzentrum Göttingen. In anderen Fällen, etwa bei relativ fitten 70-Jährigen, ist die Entscheidung nicht so klar. Daher ist es wichtig, die Situation der Patienten individuell zu betrachten und die Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen abzuwägen. Die Behandlung wird in einem interdisziplinären Herzteam abgesprochen, dem unter anderem ein Kardiologe, Herzchirurg und Narkosearzt angehören.

Eine Klappenprothese kann nötig werden, wenn ein Patient an einer höhergradigen Verengung (Stenose) der Aortenklappe leidet. Diese Klappe funktioniert wie ein Ventil: Durch sie fließt das sauerstoffreiche Blut aus der linken Herzkammer in die Hauptschlagader (Aorta). Ist die Ausflussöffnung der Klappe verengt, ist es für das Herz immer schwieriger und anstrengender, genügend Blut in den Kreislauf zu pumpen. In der Folge kann es zu Atemnot, Engegefühlen in der Brust, Schwindel und Ohnmachtsanfällen kommen. Die Leistungsfähigkeit lässt nach, und langfristig wird das Herz insgesamt geschädigt. Bei älteren Menschen ist eine Aortenklappenstenose relativ häufig. Oft sind altersbedingte Verschleißerscheinungen und Kalkablagerungen die Ursache, daneben gibt es aber auch angeborene Fehlbildungen der Klappen, die erst im Lauf der Jahre zum Problem werden.

Minimalinvasiver Eingriff nicht immer die beste Option

Nachdem die TAVI im Jahr 2002 vorgestellt worden war, wandten Ärzte sie zunächst nur bei betagten Senioren mit Hochrisikoprofil an. Inzwischen werden auch Patienten mit mäßigem Risiko auf diese Weise behandelt. Mit rund 20.000 übersteigt die Zahl der jährlichen TAVI-Eingriffe mittlerweile die der konventionellen Aortenklappenoperationen bei Weitem: Diese ist leicht rückläufig und liegt inzwischen bei unter 10.000. Wahrscheinlich wird sich der Trend verstärken, zumal die Technik inzwischen große Fortschritte gemacht hat: Die Kathetersysteme sind heute wesentlich kleiner als in der Anfangszeit, was das zunächst beträchtliche Risiko für Gefäßkomplikationen, etwa Blutungen, verringert. “Das Alter der Patienten, bei denen eine TAVI vorgenommen wird, ist in den letzten Jahren gesunken”, sagt Hasenfuß. “Es kann durchaus sein, dass es sich noch weiter nach unten bewegen wird.” So ergab die sogenannte Partner-3-Studie, dass die TAVI auch bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko Vorteile gegenüber dem herkömmlichen Verfahren hat. Bei der Studie, die 1.000 Niedrigrisikopatienten einschloss, bekam eine Gruppe eine TAVI, bei der anderen wurde auf herkömmliche Weise eine biologische Klappenprothese eingesetzt.

Dennoch ist der minimalinvasive Eingriff nicht immer die bessere Option. So ist Zahn zufolge danach zwar das Schlaganfallrisiko geringer, dafür kann es häufiger zu Gefäßverletzungen kommen. Besonders gefürchtet ist ein Einriss in dem Bereich, wo die neue Klappe eingesetzt wurde: Diese Komplikation ist zwar selten, endet aber oft tödlich. Das bestätigt Hasenfuß, fügt aber hinzu: “Auch die offene Operation hat ihre Komplikationsrisiken.”

Bessere Lebensqualität durch künstliche Aortenklappe

Größter Kritikpunkt an den TAVI-Klappen ist, dass es keine verlässlichen Angaben zu ihrer Haltbarkeit gibt: “Es kann sein, dass sie nicht so lange halten wie chirurgisch eingesetzte Klappen”, erklärt der Kardiologe. Das Verfahren gebe es zwar seit 18 Jahren, doch würden die TAVI-Klappen ständig weiter entwickelt. Daher fehlen zuverlässige Langzeiterfahrungen. Allerdings halten auch chirurgisch eingesetzte Klappen nur etwa 15 Jahre, wenn sie aus biologischem Material sind. Eine Alternative sind Kunststoffklappen, die praktisch unbegrenzt haltbar sind.

“Bei Patienten, die noch jünger als 65 oder 60 Jahre sind, sollte man eher an solche Klappen denken”, sagt Hasenfuß. “Sonst besteht die Gefahr, dass sie nach einigen Jahren nochmal einen Eingriff brauchen.” Ein Nachteil der Kunstklappen ist jedoch, dass Patienten ihr Leben lang blutverdünnende Medikamente einnehmen müssen. Die gute Nachricht: Wurde die Aortenklappenstenose erfolgreich behandelt, haben die Patienten eine exzellente Prognose. Die meisten sind danach wieder viel belastbarer und haben eine bessere Lebensqualität.

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Die verschiedenen Klappenprothesen im Überblick:

Kunstklappen:

Mechanische Klappenprothesen bestehen aus speziellen Kunststoffen (vor allem Carbon). Sie sind unbegrenzt haltbar, allerdings führt der Einsatz nicht biologischen Materials dazu, dass der Körper die Gerinnung aktiviert. Daher müssen die Patienten ihr Leben lang blutverdünnende Medikamente einnehmen. Wenn sich die Herzklappe schließt, kann ein Geräusch entstehen, das mitunter als störend empfunden wird. Mechanische Klappen kommen wegen ihrer Haltbarkeit vor allem für jüngere Patienten infrage.

Gewebeklappen:

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Diese Prothesen werden aus biologischem Gewebe hergestellt: Meist dienen Rinder- oder Schweineherzen als Grundlage. Damit die Klappe nicht vom Körper abgestoßen wird, wird sie im Vorfeld chemisch behandelt. Der Nachteil biologischer Klappen ist, dass sie mit der Zeit verschleißen und nur eine begrenzte Zeit haltbar sind. Seit wenigen Jahren gibt es auch eine Operationsmethode, bei der die Klappe aus dem Herzbeutel des Patienten geformt wird. Von dieser "maßgeschneiderten Klappe" versprechen sich Ärzte unter anderem eine lange Haltbarkeit.

Minimalinvasiver Eingriff:

Spezialklappen aus biologischem Material können auch per Herzkatheter eingesetzt werden (TAVI). Dabei ist meist nur ein kleiner Schnitt in der Leistengegend nötig. Der Patient bekommt in der Regel keine Vollnarkose und wird auch nicht an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen. Das Verfahren ist besonders schonend und eignet sich vor allem für alte Menschen mit einem hohen Operationsrisiko. Da unklar ist, wie lange die implantierten Klappen halten, muss man bei gesunden Patienten, die jünger als 75 sind, sorgfältig die Vor- und Nachteile abwägen.

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