Pflegegradgutachter kommen wieder ins Haus – So bereiten Sie sich vor

  • Coronabedingt haben Pflegebedürftige ihren Pflegegrad lange Zeit ohne persönliche Begutachtung erhalten; mit den sinkenden Inzidenzwerten machen die Gutachter nun wieder Hausbesuche.
  • Die Zahl der Widersprüche nach den Telefonbegutachtungen ist ein wenig gestiegen. Es gibt immer wieder Kranke, die sich ungerecht behandelt fühlen.
  • Die Verbraucherzentrale gibt Tipps, was Betroffene tun können.
Katrin Schreiter
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Hannover. Pflegebedürftige, die Leistungen von der Pflegekasse erhalten möchten, müssen sich begutachten lassen. Pandemiebedingt mussten die Experten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen das seit März 2020 aus der Ferne erledigen. Statt Hausbesuch wurde der Grad der Pflegebedürftigkeit „mithilfe der eingereichten Unterlagen und eines strukturierten Telefoninterviews festgestellt“, sagt Bernhard Fleer, Leiter des Teams Pflegebegutachtung beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS). „Die telefonische Begutachtung basierte auf einem umfassenden Fragebogen, in dem alle für die Ermittlung des Pflegegrades relevanten Informationen berücksichtigt wurden.“

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Wieder mehr Hausbesuche

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Die Situation entspannt sich derzeit: „Seit Anfang April finden Begutachtungen wieder zunehmend im Rahmen eines Hausbesuchs statt“, sagt Fleer. „Und zwar in allen Regionen, in denen die Inzidenz dauerhaft unter 50 je 100.000 Einwohnern liegt und in denen die relevante Personengruppe überwiegend einen umfassenden Impfstatus erreicht hat.“

Nach Angaben des MDS ist die Zahl der Widersprüche nach den Telefonbegutachtungen etwas gestiegen. „Der Anteil der Widerspruchsgutachten an allen Pflegebegutachtungen liegt seit Jahren zwischen 6 und 7 Prozent. Im Jahr 2020 hat sich der Anteil leicht erhöht – er betrug 7,5 Prozent“, sagt Fleer.

Schwierigkeiten aus der Ferne

Dabei sieht er die Schwierigkeiten, die die Corona-Krise und damit der Check aus der Ferne mit sich bringen. „Die Telefonbegutachtung ist durchaus geeignet, für Zeiten der Pandemie eine zutreffende Empfehlung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und des Pflegegrades zu treffen. Sie kann jedoch nicht in allen Fällen die gleiche Zuverlässigkeit wie eine körperliche Untersuchung des Pflegebedürftigen gewährleisten.“

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Dies gelte zum Beispiel für Empfehlungen zur Prävention, zur Rehabilitation sowie das Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen. „Auch für die Begutachtung von Kindern, von Menschen mit psychischen Erkrankungen und kognitiven Beeinträchtigungen oder von Menschen mit Sprach- und Sprechbarrieren sind telefonische Begutachtungen nur bedingt geeignet“, sagt Fleer. Das beste Verfahren bleibe daher „die persönliche Inaugenscheinnahme während eines Hausbesuchs“.

Von der Einschätzung des MDS-Gutachters hängt am Ende ab, ob und wie viel die Pflegekasse zahlt. Vielen Pflegebedürftigen bringe die telefonische Begutachtung Nachteile, sagt Daniel Overdiek, Leiter der Rechtsabteilung beim Sozialverband VdK Bayern: „Wir beobachten, dass dabei häufig niedrigere Pflegegrade herauskommen als nach einem persönlichen Besuch.“ Der Sozialverband VdK führe für seine Mitglieder derzeit deutlich mehr Widerspruchsverfahren gegen die Pflegekassen als früher.

„Wir wissen, dass viele Menschen die ablehnenden Bescheide einfach hinnehmen, weil sie sich hilflos oder überfordert fühlen, und damit auf Unterstützung verzichten, die ihnen eigentlich zusteht“, sagt Overdiek. „Unserer Erfahrung nach lohnt sich ein Widerspruch. In 30 Prozent aller Fälle führt schon eine zweite Begutachtung zum gewünschten Ergebnis. Und wir beraten unsere Mitglieder auch, ob der Gang zum Sozialgericht angezeigt ist. Auch der kann sich oft lohnen: 50 Prozent der Klagen unserer Mitglieder gegen zu niedrige Pflegeeinstufungen sind erfolgreich.“

Der persönliche Eindruck fehlt

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Viele Pflegebedürftige seien von der telefonischen Gesprächssituation überfordert, weiß Overdiek aus Erfahrung. „Wenn jemand schlecht hört, aufgeregt ist, sich nicht präzise ausdrücken kann oder einfach etwas zurückhaltender ist, kann sich ein Mitarbeiter kein gutes Bild von dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und dem Grad der Selbstständigkeit machen. Es fehlt der persönliche Eindruck, der Blick in die Wohnung, auf die Kleidung, auf das Erscheinungsbild des Gegenübers. Viele Menschen wollen sich keine Blöße geben und stellen ihre Situation am Telefon besser dar, als sie ist.“

Hilfe für den Widerspruch

Wer sich durch die Begutachtung nicht angemessen beurteilt fühlt, kann Widerspruch einlegen und notfalls klagen. Hilfe gibt es dafür bei einigen Verbraucherzentralen der Länder sowie bei den regionalen Pflegestützpunkten.

Gut absprechen, gut vorbereiten

Gisela Rohmann, Rechtsexpertin für den Bereich Pflege bei der Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz, hat Verständnis für die Nöte der MDS-Gutachter: „Sie können schließlich nicht hellsehen.“ Egal, ob per Telefon oder bei einem Hausbesuch: Damit die richtigen und entscheidenden Informationen bei dem Termin zur Sprache kommen, sollte deshalb der Termin gut vorbereitet werden, rät die Juristin. „Dazu gehört auch, dass man sich überlegt, wer das Gespräch führt. Es sollte auf jeden Fall jemand dabei sein, der den Pflegebedürftigen gut kennt und gegebenenfalls ergänzende Auskünfte geben kann.“

Wichtig sei vor allem, den Fragebogen gewissenhaft und vollständig auszufüllen. „Dabei sollte man sich klarmachen, was pflegebedürftig überhaupt heißt“, erklärt Rechtsexpertin Rohmann. „Das Thema Hilfe im Haushalt spielt zum Beispiel gar keine Rolle. Da haben viele Leute eine falsche Vorstellung.“

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Selbstständigkeit wird ermittelt

Hintergrund: In dem Fragebogen wird die Selbstständigkeit der betroffenen Person ermittelt. Um zu bestimmen, wie selbstständig jemand noch handeln kann und welche Fähigkeiten der Person noch zur Verfügung stehen, werden verschiedene Lebensbereiche betrachtet:

  • Mobilität (Beweglichkeit)
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (verstehen und reden)
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
  • Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Diese sechs Lebensbereiche (Module) fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbewertung ein, nach der sich der Pflegegrad richtet.

Verhaltensweise konkretisieren

„In manchen Bereichen ist der Fragebogen sehr allgemein gefasst“, sagt Gisela Rohmann von der Verbraucherzentrale. So werden im Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nur allgemein abgefragt, ohne Beispiele zu nennen. Gibt es aggressives Verhalten, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage oder Wahnvorstellungen, sollte man das hier unbedingt eingetragen.“

Juristin Rohmann rät: „Wer in Widerspruch gehen will, sollte sich an den sechs Modulen orientieren und sich darauf in seiner Argumentation beziehen. Denn hier werden die Punkte vergeben, die Punkte, die für den Pflegegrad und am Ende für das Geld entscheidend sind.“

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